בקשה וכתב התחייבות : (ימולא ע"י בעל הנכס עורך השיפוץ / המבקש לבנות )

פרטי בעל הנכס

פרטי בעל המכולה

1. אני הח"מ בעל הנכס הנ"ל בזכרון יעקב מבקש לקבל אישור להצבת מכולה לצורך פינוי פסולת ובכלל זה פסולת בנין במסגרת עבודות שיפוץ/בניה שאני עורך בכתובת זו ובהתאם לתנאים ולהוראות הנ"ל.
2. המכולה תוצב במקום אותו תאשר לי המועצה, ככל שתאשר, החל מהיום ועד היום שנקבע למטה.
3. אני מאשר כי קראתי והבנתי את התנאים וההוראות הנ"ל ומתחייב לפעול לפיהן.
4. ידוע לי ואני מסכים כי הפרת תנאי מהתנאים הקבועים בנוהל זה, תביא לביטול האישור ותאפשר למועצה ו/או לעובדיה לסלק/לפנות את המכולה. עלויות פינוי המכולה וכל הוצאה שתגרם למועצה בעניין זה יחולו עליי.
5. ידוע לי כי אין בחתימת בעל המכולה על כתב התחייבות המצ"ב, כדי לפטור אותי מעמידה בתנאי האישור הנ"ל